שאלון הכר את הלקוח

שאלון היכרות והצהרות בהתאם להוראות הדין (איסור הלבנת הון).

הטופס נשלח ישירות לתומר ניקסון ואינו נשמר באתר. סימון * מציין שדה חובה.

1.1 פרטי זיהוי

האם הנך תושב חוץ? *

1.2 הצהרות – איסור הלבנת הון

האם אתה או בן משפחתך או שותף עסקי שלך מכהן או כיהן בעבר בתפקיד ציבורי בכיר בארץ או מחוץ לארץ ב-5 השנים האחרונות? *
האם הכספים בחשבון מוחזקים בעבור אדם אחר שאינו מקבל השירות? *
האם המבוטח או העמית מבצע את הפעילות בעבור אדם אחר שאינו מקבל השירות? *
האם אדם אחר שאינו מקבל השירות מכוון את הפעילות בחשבון? *
אם מקבל השירות והנהנה תושבי הארץ – האם אתה או בן משפחתך או שותף עסקי שלך מכהן או כיהן בעבר בתפקיד ציבורי בכיר בארץ או מחוץ לארץ ב-5 השנים האחרונות? *
*1 יובהר כי אין בסעיף האמור לפטור את בעל הפוליסה, המבוטח או העמית, לפי העניין, מהצהרה על נהנה לפי הוראות סעיף 5(א) לצו איסור הלבנת הון.

1.3 מיופה כוח

האם קיים מיופה כוח שאינו בעל רישיון בחשבון או בחוזה ביטוח החיים? *
אנא סמן את הזיקה בינך לבין מיופה הכוח: *
*2 בן זוג, אח, הורה, צאצא או צאצא של בן הזוג, או בן זוגו של כל אחד מאלה.

1.4 הפקדות מצד גורם אחר

האם מתוכננות הפקדות מצד גורם אחר בחשבון או בחוזה ביטוח החיים? *
אנא סמן את הזיקה בינך לבין אותו גורם: *
שם הגורם המפקיד — יש למלא רק אם הגורם המפקיד אינו בעל פוליסה או מבוטח או עמית:

1.5 מצב תעסוקתי

מצב תעסוקתי *
ניתן לסמן עד שני מצבים — למשל שכיר וגם עצמאי, או גמלאי וגם עצמאי.
תחום העיסוק של העסק *

1.6 מטרת החשבון ומקור הכספים

מטרת פתיחת החשבון או חוזה ביטוח החיים: *
מקור הכספים המופקדים *
תדירות הפקדות צפויה *
אופן הפקדות הכספים בחשבון *
האם צפויות הפקדות/משיכות בחשבון/חוזה ביטוח חיים מ/אל מדינה זרה? *
האם ידוע לך בשלב זה על משיכות צפויות בחשבון בשנה הקרובה? *

1.7 משאבים פיננסיים והכנסות

מה מקור משאביך הפיננסיים? *
מהי הכנסתך החודשית ברוטו? *
האם קיימות פוליסות / קופות נוספות בחברה הקשורות אליך? (מלבד פוליסות/קופות הרשומות על שמך) *
האם בעבר גוף פיננסי סירב להעניק לך שירותים מסיבות הקשורות באיסור הלבנת הון או מימון טרור? *

1.8 הצהרה וחתימה

חתימת הלקוח/ה *